HAE TERAPIAAN

Tällä lomakkeella voit ilmoittaa kuntoutustarpeesta kuntoutujan tai hänen omaisensa luvalla. Kuntoutustarve tarkoittaa sitä, että jokin taho on tehnyt suosituksen, mutta kuntoutus ei ole vielä alkanut.

Kyselyn tietoja käytetään apuna Tutoriksen palveluiden kehittämisessä. Henkilötiedot jäävät ainoastaan Tutoriksen haltuun.

*Tähdellä merkityt tiedot ovat pakollisia.

 

 

Kuntoutuja

 

*Nimi (Sukunimi Etunimi)

*Syntymävuosi

*Kotikunta

*Äidinkieli

*Kuntoutustarpeen syy (diagnoosi tai lyhyt kuvaus)

 

Kuntoutus

 

*Kuntoutusmuoto (puheterapia, toimintaterapia tms.)

*Missä kuntoutustarve on todettu (terveyskeskus, keskussairaala, erityishuoltopiiri tms.)

*Mistä kuntoutusta on haettu tai minkä tahon se tulisi järjestää (kunta, keskussairaala, Kela, vakuutusyhtiö tms.)

*Miksi kuntoutus ei ole vielä alkanut (terapiaa ei ole myönnetty, terapeuttia ei ole löytynyt tms.)

*Mistä lähtien kuntoutuksen alkamista on odotettu

 

Ilmoittaja
 

*Nimi (Sukunimi Etunimi)

*Tehtävänimike tai suhde kuntoutujaan

*Puhelin

*Sähköposti
 

 

Muuta, esim. terveiset kuntoutuksen järjestäjälle


Mistä sain tiedon kyselystä
Tutoriksen Info-ringistä
Jaatispostista

Kuntoutusta suositelleelta taholta

Muualta, mistä?