Kuntoutuja

*Nimi (Sukunimi Etunimi)

*Syntymävuosi

*Kotikunta

*Äidinkieli

*Kuntoutustarpeen syy (diagnoosi tai lyhyt kuvaus)

Kuntoutus

*Kuntoutusmuoto (puheterapia, toimintaterapia tms.)

*Missä kuntoutustarve on todettu (terveyskeskus, keskussairaala, erityishuoltopiiri tms.)

*Mistä kuntoutusta on haettu tai minkä tahon se tulisi järjestää (kunta, keskussairaala, Kela, vakuutusyhtiö tms.)

*Miksi kuntoutus ei ole vielä alkanut (terapiaa ei ole myönnetty, terapeuttia ei ole löytynyt tms.)

*Mistä lähtien kuntoutuksen alkamista on odotettu

Ilmoittaja
 

*Nimi (Sukunimi Etunimi)

*Tehtävänimike tai suhde kuntoutujaan

*Puhelin

*Sähköposti
 

Muuta, esim. terveiset kuntoutuksen järjestäjälle


Mistä sain tiedon kyselystä
Tutoriksen Info-ringistä
Jaatispostista

Kuntoutusta suositelleelta taholta

Muualta, mistä?